急性呼吸窘迫综合征从来就不是肺所独有
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急性呼吸窘迫综合征,ARDS
acute respiratory distress syndrome
今天的ARDS，已不是单纯的肺部疾病，而是由多种前驱疾病为诱因，有着共同病理生理性质、共同临床特征以及共同治疗策略的临床综合征，是多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的重要组成部分。
从ARDS的发病机制、临床表现，再到治疗策略和方法，无不表现出ARDS是一种全身性的重症，是MODS的重要组成部分。
机体的炎症反应，无论是直接还是间接，一旦形成全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，全身的组织器官，均会受到不同程度的损伤。如同腹腔感染可以导致ARDS，而ARDS可以导致心肌损伤。
因此，ARDS的治疗，应在对全身多个器官统一管理的基础之上进行。
所谓统一管理，并非任何受损的器官在同一时间点均应受到同等的治疗待遇，而应在统一的基础上，找出最应首先治疗的器官。
以心脏为例，感染性ARDS可导致心肌损伤，常见的原因包括炎症、应激或缺氧。此时，无论对心脏相关的治疗方法多么熟悉，如果没有心脏本身的直接病因存在，心脏相关的治疗应处于从属地位。对心功能的管理要求，仅以能够维持基本氧输送即可，而无需过多的干预。而对感染和ARDS的治疗，才是对心脏最重要的治疗和防止心功能进一步恶化的根本保证。
ARDS时肺之外器官的损害还可有多种形式的表现和致病因素。
例如，ARDS导致肺循环阻+力升高，正压机械通气加重了这种改变，肺动脉压升高，胸腔内压改变，这些因素均会直接对心脏功能产生影响。正常情况下，右心室射血面对一个低压的肺循环系统，阻力的升高使心肌较薄的右心室无法如同左心室般实施代偿。压力的升高导致右心室急性扩大，甚至导致室间隔左移，引起左心室舒张功能受限，从而可导致心输出量下降，加重或引起休克 。如果左心室压力相继升高，左心房压力增加，肺静脉回流受阻，则对于ARDS患者无疑是雪上加霜。临床上可出现由ARDS诱导的、与左心衰竭机制相似的肺水肿。这种情况被称为急性肺源性心脏病 (acute cor pulmonale，ACP)，其在中重度ARDS中的发生率可高达 60%。
ARDS的右心室功能受损，不仅可导致ACP，且可通过对静脉回流的影响，导致多个器官受损。
中心静脉作为全身血液回流的最末端，其内部压力，即中心静脉压 (central venous pressure，CVP) 应保持在尽可能低的水平，通过最大程度维持与体循环平均灌注压之差，保证足够的静脉血液回流。
右心功能受损，CVP升高，可引起静脉回流受阻，上游器官瘀血及组织水肿。
已有大量研究发现，急性肾损伤的发生发展与 CVP 升高具有相关性 。
实际上，与肺相似，临床上也不能简单地说肾脏是一个 “喜水”的器官。
关于急性肾损伤的治疗，也可在血流动力学治疗中找到答案。
这些器官功能损伤，甚至衰竭，可以与ARDS由于共同的病因导致，或同步出现，共同发展，因此需要统一的理解并制定统一的治疗策略。
这种统一的策略甚至可以将5年后认知功能等方面的预后，作为ARDS急性期治疗的目标。
摘自：刘大为. 急性呼吸窘迫综合征:前世与今生[J]. 协和医学杂志,2020,05:501-507.
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